Жалуетесь ли Вы:

1. Общую слабость, быструю утомляемость в течение последних 3-6 месяцев.

2. Головную боль в течение 3-х месяцев и более.

3. Ухудшение памяти, т.е. забывчивость, затруднение запоминания нового неспособность к длительной концентрации внимания.

4. Раздражительность или плаксивость.

5. Частые простудные заболевания (4-5 раза в год) с повышенной температурой (ангина, грипп) в течение последнего года.

Замечаете ли Вы:

6. Периодические перебои и изменения пульса.

7. Одышку при быстрой ходьбе.

8. Одышку при подъёме по лестнице на уровне 3-4 этажей.

9. Частый, мучительный, сухой кашель.

10. Боль при мочеиспускании.

11. Болезненность акта дефекации.

12. Схваткообразные боли в животе.

Беспокоит ли Вас.

13. Боль в левой или центральной части грудной клетки или в области сердца.

14. Боль в суставах рук и ног, независимо от перемены погоды.

15. Утренняя скованность в суставах, проходящая во второй половине дня в течение месяца и более.

16. Боль в икроножных мышцах при ходьбе, вынуждающая Вас останавливаться и выжидать её исчезновение.

17. Свистящие звуки в груди или приступы удушья при простудах, при наличии резких запахов.

18. опоясывающие боли в верхней части живота.

19. Частый жидкий стул (понос).

20. Постоянное чувство жара.

21. повторяющиеся боли в верхней половине живота.

22. постоянно появляющиеся при приёме жирной пищи боли в верхней половине живота или поносы.

23. Изменение голоса, охриплость, появившиеся за последние 2-3 месяца.

24. Высыпания, зуд кожи или высыпания в полости рта.

25. Нарушения опорожнения кишечника, то есть запоры, сменяющиеся поносами, появившиеся за последние месяцы.

26. Неприятные ощущения, связанные с мочеиспусканием (болезненность или учащённость более 6-7 раз в сутки)

27. Трудность засыпания или раннее пробуждение без видимой причины.

28. Частое «беспричинное» повышение температуры в течение последних 2-3 месяцев.

29. Внезапно появляющееся и быстро проходящее головокружение и пошатывание при ходьбе, стоянии или перемене положения тела.

30. Шум и тяжесть в голове на протяжении последних 3-х месяцев.

Отмечаете ли Вы у себя:

31. Повторяющуюся тошноту, появившуюся в последние месяцы.

32. Повторяющуюся изжогу.

33. Затруднение при глотании пищи.

34. Стойкое падение веса без видимой причины на 3 кг и более.

35. Регулярно в ночное время позывы на мочеиспускание или слабость (вялость) струи при мочеиспускании (мужчины после 40 лет).

36. Появившееся учащение стула (опорожнения кишечника) при обычном для Вас питании.

37. Примесь слизи или крови в кале при испражнениях.

38. Дрожание рук без видимой причины.

39. Общую потливость кожи постоянно на всех участках тела.

40. Постоянную чрезмерную сухость кожи на всех участках тела.

41. Не проходящий зуд кожи по всей поверхности тела.

42. Наклонность к гнойничковым заболеваниям кожи.

43. Жажду (более 20 стаканов жидкости в сутки).

44. Плохое настроение без видимой причины.

45. Внезапно или постепенно развивающуюся и проходящую в течение минут, часов, одних суток слабость, онемение руки.

46. Внезапно появляющуюся и проходящую в течение минут, часов, одних суток неловкость языка или потерю речи.

47. Онемение или боли в руках или ногах, которые усиливаются ночью.

48. Приступообразное понижение зрения на один или оба глаза.

49. Боль в позвоночнике или в ногах, которая усиливается при движении, сгибании, разгибании, поворотах туловища.

50. Повышенное артериальное давление в течение последних 5 лет.

51. Периодические появления тумана перед глазами.

52. Появление радужных кругов вокруг источников света.

Имеются ли у Вас:

53. Изменившие цвет, размеры, кровоточащие родимые пятна.

54. Незаживающие трещины или язвочки.

55. Уплотнения в грудной железе или изменение формы сосков и железы.

56. Уплотнение или подкожное образование в какой-либо части тела.

57. Появляются ли у Вас чувство давления, сжатия, жжения или боль в центре груди (за грудиной) или в левой половине грудной клетки при ходьбе, подъёме по лестнице или другой физической нагрузке, при волнениях.

58. Появляется ли у Вас за последнее время без видимой причины вздутие живота или схваткообразные боли в нём.

59. Имеются ли среди Ваших ближайших родственников больные сахарным диабетом.

60. Были ли у кого-нибудь из ваших родителей инфаркт или инсульт, то есть паралич из-за нарушения кровообращения, кровоизлияния в мозг.

61. Вынуждены ли Вы в течение нескольких часов ежедневно или периодически держать голову склонной к груди, в сторону или назад.

62. Ухудшается ли Ваше дыхание (появляется или усиливается кашель, выделение мокроты, одышка) при условии запыленности воздуха.

63. Кашляете ли Вы на протяжении 3-х или более месяцев в течение последнего года.

64. Откашливаете ли Вы мокроту на протяжении 3-х или более месяцев в течение последнего года.

65. Болели ли Вы в течение последних 2-х лет 2 раза и более бронхитом или воспалением лёгких.

66. Выкуриваете ли Вы в течение 5 лет и более сигареты (папиросы) в количестве 20 и более штук в сутки.

67. Лечились ли Вы или консультировались у психиатра или нарколога.

68. Требуются ли Вам усилия, чтобы избавиться от ненужных навязчивых мыслей и воспоминаний.

69. Что Вы испытываете после употребления 200-300 г крепких алкогольных напитков:

а) плохое самочувствие

б) желание ещё выпить

в) желание лечь спать.

70. Испытываете ли Вы на следующий день после употребления алкоголя желание выпить:

а) стакан молока или жидкости (вода, сок, рассол)

б) 200 г вина или бутылку пива

в) 100 г водки

г) чашку крепкого кофе или чая.

1. Ваш пол:

Мужчина / женщина

2. Ваш возраст:

До 19 лет / 20-29 лет / 30-39 лет / 40-49 лет / 50-59 лет / 60-69 лет

3. Национальность

4. Ваше социальное положение (можно выбрать несколько ответов)

Студент / служащий / работник сельского хозяйства / рабочий / ИТР

5. Ваше место работы, профессия и стаж по данной специальности

6. Ваше образование:

Начальное (4 класса) / неполное среднее (7. 8, 9 классов) / среднее общее и специальное / высшее

7. Ваше место жительства:

Город / посёлок городского типа / село / другие ответы

8. Ваши жилищные условия:

Свой дом / отдельная комната в квартире / общежитие / другие ответы

9. Как Вы оцениваете состояние Вашего здоровья?

Отличное / хорошее / удовлетворительное / плохое / очень плохое

10. Что, по Вашему мнению, вредно влияет на состояние Вашего здоровья?

Наследственность / загрязнение среды / особенности профессии / жилищные условия / качество питания / недостаток движения / вредные привычки / перенесённые травмы / другие ответы

11. Что для Вас имеет в жизни наибольшую ценность?

Успех, интересная работа / любовь, семейное счастье / материальное благополучие / развлечения, хобби / здоровье / другие ответы

12. Ограничивает Вас в чём-либо состояние Вашего здоровья?

Да, в выборе профессии / в выборе видов физкультуры / в быту, личной жизни / нет, ни в чём не ограничивает / другие ответы

13. Сразу ли Вы обращаетесь в медицинские учреждения в случае заболевания?

Да / не всегда / нет

14. Почему Вы откладываете свой визит к врачу, если Вы заболели? (можно выбрать несколько ответов).

Надеюсь, что болезнь пройдёт сама по личной программе / далеко добираться до больницы / не на кого оставить хозяйство / не доверяю квалификации врачей / пытаюсь лечить себя сам

15. Выполняете ли Вы советы врача по оздоровлению своего образа жизни?

Да, выполняю все его советы / выполняю, но не все советы / нет, не выполняю / таких советов не получал

16. Почему Вы не всегда следуете советам врача по самооздоровлению?

Нет необходимых условий для выполнения советов / не хватает времени / не уверен в полезности советов / не знаю, как их выполнять / другие ответы

17. Занимаетесь ли Вы самооздоровлением по какой-либо системе? (можно выбрать несколько ответов)?

Нет / занимаюсь по системе П.Иванова / занимаюсь ушу / занимаюсь йогой / занимаюсь по личной программе / другие ответы

На следующий вопрос отвечает только тот, кто на предыдущий ответил «не всегда», «нет».

18. Принимаете ли Вы лекарственные средства без назначения врача?

Нет / витаминные препараты / принимаю болеутоляющие, в том числе сердечные средства / принимаю снотворные, успокаивающие средства / принимаю антибиотики / другие ответы

19. Сколько часов в сутки Вы проводите на свежем воздухе?

До 1 часа в день / от1 до 2 часов / более 2 часов

20. Ваша группа крови?

21. Какими ещё хроническими заболеваниями Вы болеете?

22. Были ли у вас операции? Какие?

23. Укажите, кто из ваших членов семьи (муж, жена, дети) или ближайших родственников (родители, братья, сёстры, дедушки, бабушки, тёти, дяди) также болеют сходными заболеваниями?